Beweisvermutung bei fehlender ärztlicher Dokumentation

Ist eine ärztliche Dokumentation in der Weise unvollständig, dass eine medizinisch erforderliche Maßnahme nicht niedergelegt wurde, gilt nach höchstrichterlicher Rechtsprechung bis zum Beweis des Gegenteils die Vermutung, dass die Maßnahme unterblieben ist.

Diesen arzthaftungsrechtlichen Grundsatz hat der Bundesgerichtshofs (BGH) bereits in seinem Urteil vom 28. Juni 1988 – VI ZR 217/87 gefällt. Darin heißt es: "Nach gefestigter Rechtsprechung des erkennenden Senats kann der Tatrichter aus der Nichtdokumentation einer aufzeichnungspflichtigen Maßnahme bis zum Beweis des Gegenteils durch die Behandlungsseite darauf schließen, dass die Maßnahme unterblieben ist."

Dies kann sogar soweit führen, dass bei Dokumentationsmängeln eine Beweislastumkehr im Hinblick auf die Kausalität zwischen Fehler und Schaden stattfindet. Wenn die Dokumentationslücke einen groben Behandlungsfehler indiziert oder wenn die Ärzte versäumt haben, medizinisch zweifelsfrei gebotene Befund zu erheben und zu sichern, gilt die Beweislastumkehr. Der Arzt hat dann zu beweisen, dass ihm kein Behandlungsfehler unterlaufen ist.

Der BGH hat dazu festgestellt (Urteil vom 28.06.1988 – VI ZR 217/87):
"Eine über den Nachweis eines Behandlungsfehlers hinausgehende Erleichterung auch für den Beweis der Ursächlichkeit der von den Beklagten getroffenen Behandlungsmaßnahmen für seinen hirnorganischen Schaden kann dem Kläger zugute kommen, wenn entweder in diesen ärztlichen Maßnahmen ein schwerer Behandlungsfehler liegt oder wenn die Beklagten gegen ihre Pflicht verstoßen haben, medizinisch zweifelsfrei gebotene Befunde zu sichern, um den nur so zu erlangenden Aufschluß über den Geburtsverlauf zu gewinnen und daraus die erforderlichen Konsequenzen für die weitere Behandlung zu ziehen."

Der Beweislast kann jedoch entgegenstehen, dass ein kausaler Zusammenhang zwischen Behandlungsfehler und Schaden gänzlich unwahrscheinlich ist. So wirken sich wiederum Aufklärungserschwernisse geringer aus, je unwahrscheinlicher ein solcher Kausalzusammenhang zum Schaden sich darstellt.

Der Beitrag wurde uns von der Anwaltskanzlei für Medizinrecht Ciper&Collegen zur Verfügung gestellt (www.ciper.de).