Die Dokumentationspflicht des Arztes

Dokumentationspflicht

Jeder Arzt ist verpflichtet, alle für die Behandlung wichtigen Umstände aufzuzeichnen und diese Aufzeichnungen mindestens 10 Jahre aufzubewahren. Diese Aufzeichnung dient dem Arzt selbst als Rechenschaft über den Behandlungsweg sowie für weiterbehandelnde Ärzte als Informationsquelle. Ebenfalls ist sie eine wichtige Information für den/die Patient/in. Die vom Arzt aufzubewahrenden Dokumente beinhalten Aufzeichnungen über den Krankheits- und Behandlungsverlauf, Arztbriefe mitbehandelnder Ärzte, Röntgenbilder, Befunde (EKG, Laborwerte) sowie Hinweise über die Patientenaufklärung und Patienteneinwilligung. Bei mangelhafter Dokumentation des Arztes kann sich die Beweislast zu seinen Ungunsten umkehren.

Der/die Patient/in dürfen diese Krankenunterlagen jederzeit einsehen, soweit sie objektive Befunde und Tatsachen enthalten. Dazu gehören Angaben über Medikamente und Behandlungsmaßnahmen, Laborergebnisse, Röntgenaufnahmen, aber auch die Karteikarte, die der Arzt angelegt hat, oder ein Ausdruck aus dem Praxiscomputer, wenn die Dokumentationen elektronisch geführt werden. Mit dem Recht auf Einsicht in bestimmte Unterlagen hat der/die Patient/in Anspruch, zumindest Kopien dieser Dokumente zu bekommen, die allerdings meist bezahlt werden müssen. Vom Einsichtsrecht ausgenommen sind: die subjektive Wertung, persönliche oder emotionale Bemerkungen und Eindrücke des Arztes über den/die Patient/in, sowie Aufzeichnungen über andere (Dritte) Personen. Das Einsichtsrecht ist unabhängig davon, ob die Behandlung durch einen Arzt, Zahnarzt, in einem Krankenhaus oder in einer Kurklinik durchgeführt wurde.

Oft ist es schwierig, das Einsichtsrecht gegenüber dem Arzt oder dem Krankenhausträger durchzusetzen. Der Arzt sollte ausdrücklich auf den gesetzlichen Anspruch bezüglich Einsicht in die Krankenunterlagen hingewiesen werden.

Musterbrief zur Anforderung von Patientenunterlagen/HKP/Röntgenaufnahmen

Krankenunterlagen sollten unbedingt schriftlich mit Rückantwortkarte angefordert werden oder bei persönlicher Überbringung eine Empfangsbestätigung ausstellen lassen.

MUSTERBRIEF

Betreff: Einsicht in die Krankenunterlagen

Sehr geehrte ........

in der Zeit von .... bis .... war ich bei Ihnen in Behandlung/Voruntersuchung. Ich bitte Sie, mir die folgenden Krankenunterlagen in Kopie zu übersenden:
Arztbriefe, Arztberichte, Protokolle, HKP, Röntgenaufnahmen. Die Kosten für die Kopien werden von mir übernommen. Röntgenaufnahmen bitte ich mir im Original zu überlassen.

Mein Recht auf Einsicht in meine Krankenunterlagen ist durch Gesetze geregelt und durch gerichtliche Urteile begründet:
Nach § 810 BGB habe ich einen gesetzlichen Anspruch auf Einsicht in die Krankenunterlagen, da diese „eine im fremden Besitz befindliche Urkunde” sind, die in meinen Interesse angelegt wurde.

Auf die Überlassung von Röntgenbildern habe ich Anspruch (Urteil vom 16.10.1985, LG Aachen, AZ 7 S 90/85).

Die Datenschutzgesetze des Bundes und der Länder klären, dass Betroffene Auskunft über die zu ihrer Person gespeicherten Daten verlangen können. Ich bitte Sie, mir die Unterlagen mit einer Erklärung über deren Vollständigkeit/ mit einer Bestätigung über die Vollständigkeit und Richtigkeit der Unterlagen durch eine dafür autorisierte Person innerhalb von drei Wochen ab Datum dieses Briefes zukommen zu lassen. Sollte die Anforderung der Unterlagen unberücksichtigt bleiben, besteht die Möglichkeit, über einen Anwalt beim zuständigen Amtsgericht, Abteilung Zivilsachen, Klage auf Einsicht in die Krankenunterlagen zu erheben. In der Regel wird der Arzt unterliegen und dann auch die Prozess- und Anwaltskosten tragen müssen.